Abstract: Epilessia farmacoresistente e Nutrizione – 2006

Nutr J. 2006; 5: 14. – Published online 2006 April 26. doi: 10.1186/1475-2891-5-14PMCID: PMC1550412 – Copyright © 2006 Bertoli et al; licensee BioMed Central Ltd.

Valutazione dello stato nutrizionale nei bambini con epilessia farmacoresistente

– Centro Internazionale per la Valutazione dello Stato Nutrizionale (ICANS), Università di Milano, Italy (S Bertoli, G Testolin)

– Centro di Ricerca sui Disordini dell’Alimentazione e summa Nutrizione, Università di Pavia, Italy ( C Trentani, A Tagliabue)

– Centro di neuropsichiatria Infantile, Fondazione Casimiro Mondino, Università di Pavia, Italy (S Cardinali, P Veggiotti)

AUTORI:

S Bertoli: simona.bertoli@unimi.it; S Cardinali: simocardi@libero.it; P Veggiotti: pveggiot@unipv.it; C Trentani: catateo@unipv.it; G Testolin: giulio.testolin@unimi.it; A Tagliabue: anna.tagliabue@unipv.it

Rivevuto il 13 febbraio 2006; accettato il 26 aprile 2006.

fonte: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1550412#B31

traduzione: http://www.emergenzautismo.org

Questo è un articolo di accesso pubblico distribuito secondo le norme della “Creative Commons Attribution -License” (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), che ne permetto un uso non-reastrittivo, una distribuzione e una riproduzione su qualsiasi mezzo di comunicazione citando la fonte originale.

ABSTRACT

I bambini con Epilessia resistente ai trattamenti sono a rischio di malnutrizione a causa della difficoltà a cibarsi (anoressia, difficoltà a masticare, o a inghiottire, o per vomito ) e a causa dell’utilizzo continuato di anticonvulsivi, che possono intaccare l’assunzione del cibo e il metabolismo energetico.

Oltretutto. il loro fabbisogno di energia cambia perché la loro disabilità impedisce le normali attività quotidiane. Il cuore dello studio era la valutazione dello stato nutrizionale, del metabolismo energetico e del consumo di cibo in bambini con epilessia resistente ai farmaci.

Metodo

17 bambini con epilessia refrattaria (13 maschi e 4 femmine, età media: 9 ± 3,2 anni; indice di massa corporea: 15,7 ± 3,6) sono stati sottoposti a valutazione antropometrica, valutazione della composizione corporea attraverso “calorimetria a raggi-X”, indagine dettagliata della dieta e misurazione del consumo energetico a riposo attraveso calorimetria indiretta. Peso x età, altezza x età(arresto dello sviluppo), rapporto eta/peso (deperimento) sono stati stimati mettendo i dati a confronto con popolaione di età uguale.

Risultati

Il 40% dei bambini erno malnutriti e 24% deperiti. Lo stato nutrizionale era peggiore nei bambini più disabili. La dieta è risultata sbilanciata (18%, 39%, 43% dell’energia giornaliera totale derivata rispettivamente da proteine, lipidi, carboidrati). L’indice di congruità dietetico [ l’assunzione di nutrienti giornalieri raccomandata (RDA)x100] era minore del 60% per quanto riguarda: ferro, calcio e zinco.

Conclusioni

Molti bambini con epilessia resistente ai trattamenti potrebbero beneficiare di una valutazione nutrizionale individuale e della gestione della stessa come parte dlla loro cura.

RIASSUNTO:
L’epilessia refrattaria (RE) è una condizione nella quale le crisi epiletiche non rispondono alla prima e alla seconda linea di anticonvulsivi. Nonostante l’utilizzo di antiepilettici (molti farmaci entiepilettici sono stati messi in commercio negli ultimi 10 anni) l’epilessia resistente ai trattamenti ricorre nel 20-30% dei pazienti epilettici a causa di molteplici meccanisnmi patogenici sottostanti alla refrattarietà. [1]. L’epilessia resistente ai farmaci è frequente in diversi disordini quali: disordini degenerativi o metabolici ereditari, paralisi cerebrale, grave epilessia mioclonica, malformazioni o danni cerebrali, sindrome di Lennox-Gastaut syndrome [2].
mentre

L’epilessia in se’ non causa deterioramento neurologico, l’evoluzione dell’epilessia resistente si, perche’ i pazienti sono sottomessi a trattamenti farmacologici multipli che conducono a deterioramento neurologico nei pazienti RE. Questo detrioramento è caratterizzato da declinio cognitivo, problemi motori e disordini del comportamento (riduzione dell’attenzione, probelmi di condotta e nelle relazioni sociali) e colpisce i bambini disabili.[3,4].
Molti autori rilevano che le difficoltà a nutrirsi e la malnutrizione sono problemi comuni nei bambini disabili: l’assunzione di cibo può essere ridotta a causa dll’anoressia, delle difficoltà di masticazione, o nell’inghiottire, o a causa del vomito. [5].

Oltretutto, la maggior parte degli anticonvulsivi infuenzano lo stato nutrizionale: in particolare i farmaci colpiscono la regolazione dell’equilibrio energetico e colpiscono l’appetito con conseguente perdita (topiramato) o aumento(carbamazepina, valproato) del peso corporeo. [68]. Fenitoina, fenobarbitone e carbamazepina interferiscono col metabolismo della vit.D e aumentano i rischi di osteopenia e osteoporosi. [9].

Dahl et al [10] hanno riscontrato un alterato stato nutrizionale nel 52% dei bambini con paralisi cerbrale grave o moderata: 43% erano sottopeso e 9% sovrappeso, se messi a confronto con bambini della stessa età sani. I bambini disabili malnutriti hanno un peso significativamente più basso rispetto alla loro età, circonferenza delle braccia triceps skinfold thickness rispetto ai bambini normali. Un’analisi incrociata condotta su un gruppo consistente di bambini diabili ha rivelato che la loro assunzione di nutrienti e di energia era più bassa in rapporto ai valori di riferimento raccomandati [11].

Poichè i bambini con RE divengono gradualmente disabili si deve dedurre che questo stato è in relazione con la malnutrizione correlata alle difficoltà nel cibarsi, alla scelta errata dei cibi, e al cambiamento di fabbisogno energetico in relazione all’assunzione di farmaci e alla prolungata inattivita’. questo stato nutrizionale peggiora lo stato di salute del bambino, in particolare colpisce lo stato immunitario.  Il cuore di questo studio era quello di valutare lo stato nutrizionale, il metabolismo energetico e l’assunzione di cibo nei bambini affetti da epilessia resistente ai farmaci.

METODO:

Soggetti: Tutti i bambini con RE trattati al Dipartimento di Neuropsichiatria Infantile presso la fondazion e casimiro Mondino di Pavia dal 1995 al 2000, sono stati invitati a partecipare allo studio, eccetto coloro affetti da patologie che di per sè determinano danni significativi allo stato nutrizionale quali neoplasie, infezioni croniche o cambiamenti nel metabolismo quali iper o ipo-tiroidismo, o ancora sottoposti a diete speciali quali quelle per diabetici o per trattare la fenilchetonutria. Sono stati esclusi dallo studio anche pazienti alimentati con sondino gastrico. Tutti i bambini dovevano non avere in atto infezioni acute, e dovevano , al momento dello studio , assumere SOLO farmaci antiepilettici, null’altro.  17 bambini con RE (13 bambini e 4 femmine) età media:9.06 ± 3.17, dai 3 ai 16 anni sono statio scelti e studiati. L’approvazione etica della ricerca e la richiesta di consenso sono stati firmati dai genitori/tutori all’inizio dello studio.

Misurazioni antropometriche: Le misurazioni antropometriche sono state condotte dallo stesso operatore, secondo i criteri convenzionali. [12]. Peso Corporeo (BV,Kg) Altezza (BH,cm) sono stati misurati x 100g e 0,5cm. Se il bambino non era in grado di mantenere la posizione eretta, il peso è stato calcolato sottrendo il peso del bambino a quello complessivo di bambino-genitore che lo teneva in braccio. L’alteza è stata misurata da dispesi, in questi casi. L’indice di massa corporea (BMI) è stato calcolato secondo la formula: BMI (Kg/m2) = BW (Kg)/BH2 (m2). Lo spessore submuscolare della pelle dei tricipiti è stato misurato per calcolare il grasso corporeo complessivo così come suggertito da[12]. con l’utilizzo del calibro Holtain LTD. – Tutte le misurazioni sono state fatte dalla parte del corpo non-dominante.  Peso corporeo e altezza sono stati messi a confronto rispetto alla tabella di crescita Tanner-Whitehouse [13] ed è stato calcolato peso ideale% e altezza ideale % rispetto al 50° percentile.
L’80% dei bambini presentava uno stato di malnutrizione rispetto al peso. Secondo la classificazione Waterlow [14] i bambini sono stati quindi classificati come “rachitici” se la loro altezza% era al di sotto dell’ 80% rispetto all’altezza della loro età. Il peso corporeo è stato inoltre calcolato in percentuale , mettendo in relazione peso e altezza ideali (%IBW-H) [15]. Questo indice è comunemente utilizzato per valutare lo stato nutrizionale di bambini colpiti da diversi disturbi come la fibrosi cistica [16], malattie epatiche [17] tumori 18]. Il peso ideale èp stato calcolato mettendo in realzione peso-altzza idale di un bambuino della stessa età [14] . I bambini sono stati classificati come deperiti quando il loro IBW-H% era minore del 90% riaspetto al gruppo di riferimento. [14] Le misurazioni dello spessore cutaneo , sono state messe a confronto con gli standard: Rolland-Cachera [19]

Valutazione della composizione corporea:  Le misurazioni della massa grassa (fat mass) (FM, Kg), della massa grassa libera (fat free mass) (FFM, Kg) e del contenuto dei minerali nelle ossa (bone mineral content) (BMC, g) sono state condotte con un Lunar DPX-IQ scanner (Lunar Corp, Madison, WI) equipaggiato di un software per la valutazione pediatrica.(version 4.6 b). Tutte le scansioni sono state condotte con i soggetti in posizione supina. E’ stato scansionato l’intero corpo del soggetto, iniziando dalla testa, con modalità “medium t”. La media del tempo utilizzato nelle misurazioni è stata di 15 minuti: l’esposizione a radiazioni è stata minore ai μSv. Inoltre sono stati condotti test di sicurezza/qualità in relazione all’utilizzo di queste strumentazioni. Tutte le scansioni sono state condotte e analizzate dal medesimo operatore.

Dispendio energetico a riposo
Il dipendio energetico a riposo (REE) è stato stimato attraverso calorimetria indiretta utilizando un sistema con cappa ventilata (Sensor Medics 29, Anaheim, CA). Tutte le misurazioni sono state fatte in stato post-assunzione di cibo, 12-14 di digiuno, in ambiente termoneutrale (24-26°C) e senza stimolazioni esterne. Il calorimetro è stato calibrato all’inizio di ogni test con due misture di gas (26% O2 e 74 % N2 il primo, 16% O2, 4.09% CO2 e 79.91% N2 il secondo). I bambini sono stati messi in stato di riposo 20 minuti prima dell’inizio delle misurazioni,erano svegli e in posizione supina. Sono stati raccolti i dati relativi a 30 minuti di respirazione di queste miscele. I dati dei primi 5-10 minuti sono stati scartati secondo quanto indicato da Isbell et al [20]. Questa procedura ha pernmesso ai bambini di abituarsi alla procedura e al rumore degli strumenti. La media dei 20 minuti successivi è stata utilizata per determinare il Dispendio Energetico a Riposo su 24 ore secondo l’equazioni di Weir [21]: REE (Kcal/day) = [3.941 VO2 (mL/min) +1.106 VCO2 (mL/min)] * 1.44.

Dati relativi all’assunzione di cibo
È stato compilato un diario di 7 giorni raccogliendo l’assunzione di cibo quotidiana. I genitori sono stati seguiti da dietisti; quando la raccolta di questi dati è stata completata, le famiglie sono venute presso il nostro Centro e l’assunzione quotidiana di cibo è stata corretta dai nostri dietisti. I giorni con raccolta incompleta dei dati sono stati esclusi dall’analisi dei nutrienti. Tutti i dati sono stati elaborati con il software: Dieta Ragionata (Esi Stampa Medica srl, Milano, Italiy). L’assunzione energetica totale (EI, kcal), proteine, lipidi, carboidrati, alcuni minerali e vitamine (calcio, fosfati, potassio, ferro, zinco, rame, tiamina, riboflavina, niacina, vit.A e vit.C) sono stati calcolati utilizzando i parametri dell’ “European Recommended Dietary Allowances” per età e sesso. [22].
L’indice di adeguatezza è stato calcolato con la seguente formula: assunzione di nutrienti giornaliera in grammi / quantità raccomandata in grammi per sesso e età *100
analisi statistica. i risultati sono stati espressi con la media ± SD. I t-tests sono stati utilizzati per confrontare i dati raccolti con le variabili previste nei bambini con epilessia resistente ai trattamenti. L’indice di adeguatezza è stato calcolato per confrontare i macro e i micro-nutrienti assunti rispetto ai valori delle quantità raccomandate. [22].  Le analisi di Pearson sono state utilizzate per investigare le relazioni tra variabili: la significatività è stata stabilita con valore: p < 0.05. le analisi statistiche sono state condotte utilizzando ” Statistica for Windows version 4.5 (StatSoft).”

Risultati e discussione

I disturbi neurologici dei bambini studiati sono riportati nel seguente grafico:

Nell’ordine, secondo la legenda del grafico:
– Disordini degenerativi ereditari
– Sindrome Lennox-Gastaut
– Malformazioni cerebrali
– Paralisi cerebrale
– Grave epilessia mioclonica

Figura 1
Gruppo di bambini con disturbi neurologici in bambini con epilessia Resistente (RE) (n = 17).
Tutti i bambini presentavano un ritardo mentale medio o grave e avevano problemi relativi allo sviluppo fisico. La disabilità neurologica è stata classificata in relazione alla difficoltà di movimento : bassa ( poca o nessuna difficoltà a camminare), media(difficoltà a camminare ma senza bisogno di aiuto) grave (necessità di tutori o di aiuto per deambulare) solo il 29% dei bambini non presentava alcuna difficoltà nel camminare e il 41% invece aveva grosse difficoltà. Il 35% dei bambini aveva problemi a cibarsi (masticare e deglutire) e il 70% aveva difficoltà a cibarsi autonomamente. Le caratteristiche antropometriche sono mostrate nella tabella 1. la media di peso e altezza era più bassa ma non molto differente dai valori normali per età e sesso. Quando invece si considerano i valori individuali, possiamo vedere 7 pazienti (41,2%) presentano un peso inferiore dell’80% rispetto alla norma, quindi vengono classificati come malnutriti. Solo 1 paziente ha un peso del 120% maggiore alla norma. Nessun paziente è stato classificato “rachitico”. L’indice di altezza e peso per età e sesso è relativamente basso ma non significativamente differente in rapporto ai valori di riferimento. 4 pazienti (24%) presentano un indice peso-altezza inferiore del 90% rispetto alla norma, e vengono classificati deperiti; un paziente ha un indice peso-altezza del 120% maggiore rispetto alla norma.
Stato nutrizionale e consume energetico a riposo in bambini RE (n = 17).

Tavola 1

BMI: indice di massa corporea
% peso: percentuale del peso ideale per età e sesso
% altezza: percentuale dell’altezza ideale per età e sesso
% IBW-H: percentuale di peso ideale in rapporto all’altezza, al sesso e all’età %REE: percentuale del consume di energia a riposo misurata / prevista

I valori medi della circonferenza delle braccia (19,52 ± 4,08) e dello spessore cutaneo sottoscapolare (6,74 ± 2,76) sono stati riscontrati essere rispettivamente del 6% e del 4% più bassi rispetto ai valori di riferimento per età e sesso. [23] ( la media della circonferenza delle braccia è 20,84 ± 2,67; la media dello spessore cutaneo sottoscapolare 7,50 ± 2,10). Al contrario, il valore medio dello spessore dei tricipiti (9,63 ± 6,46) è stato misurato essere del 20% più alto rispetto al gruppo di riferimento (8,04 ± 1,99) [24]. tre pazienti presentavano valori dello spessore cutaneo dei tricipiti più bassi del 3° percentile. Il grado di deperimento neurologico e la presenza di problemi di alimentazione erano correlati con la percentuale di peso : %BW (r2 = 0,26 and r2 = 0,10 respectively). Lo stesso risultato si è ottenuto utilizzando come indice dello stato nutrizionale il %IBW-H (r2 = 0,32 e r2 = 0,17 rispettivamente). Questi dati suggeriscono che il grado di disabilità di per sé stesso influenza enormemente lo stato nutrizionale dei bambini con RE. La media del consumo energetico a riposo era del 5% più basso rispetto ai valori previsti con grande variazioni tra i soggetti presi in esame: (valori di riferimento: da – 49% a + 32%). Prendendo in considerazione la composizione corporea, sono state condotte investigazioni con “dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)” in un sottogruppo di 6 bambini. La Figura 2 mostra le differenze in relazione all’età della massa grassa (A), della massa grassa libera (B) e del contenuto di minerali nelle ossa (C) in 6 pazienti con epilessia resistente ai trattamenti messi a confronto con i valori di maschi e femmine. [25,26]
Tutti i pazienti deperiti sottoposti a valutazione DXA hanno mostrato una grave riduzione della massa grassa; un aumento della massa grassa è stato riscontrato in 3 pazienti con indice di massa corporea nella norma (%BW 97,0% ± 2,6 and %IBW-H 102,2 ± 11,1)
figura 3
massa grassa (A), massa grassa libera (B) densità dei minerali nelle ossa (C) in 6 pazienti RE. La massa grassa libera (FFM) era più bassa rispetto alla norma ed era in correlazione con gli indici DXA (r2 = 0,86 FFM (kg) in rapporto a %BW; r2 = 0,95 FFM (kg) in rapporto a %IBW-H). I bambini con problemi neurologici gravi avevano la massa grassa libera più bassa (r2 = 0,30).
La media dei minerali nelle ossa era di 0,827 ± 0,128 .In particolare 3 bambini erano osteopenici e q presentava osteoporosi. L’assunzione di cibo giornaliera (EI) era di 1334 ± 295 kcal, con una differenza di (p = 0.021) dalla norma: (1618 ± 358 kcal) [27] l’asunzione di proteine ewra di 2.77 ± 1.03 g/kg.
L’assunzione di grassi ewra 39,4 ± 8,3 % e di acidi grassi saturi 11.08 ± 3.78 %. L’assunzione di colesterolo era di 153.40 ± 93.58 mg/al giorno.
La percentuale di assunzione energetica proveniente dai carboidrati era 42,7 ± 6,7, molto piu’ bassa rispetto ai valori raccomandati. I carboidrati complessi rappresentavano solo il 19% dell’assunzione di cibo totale. L’assunzione media giornaliera di fibre era basso (7,3 ± 5,3 g). Abbiamo utilizzato come indice di riferimento dei micronutriennti il ” Eurpopean Reccomanded dietary allowances (RDA) for sex and age/estimated intake * 100.” I risultati sono nella tavola 2. con l’eccezione di rame. C’era un’assunzione carente di minerali, in particolare di calcio, ferro e zinco. Tiamoina, riboflavina e niacina erano del 25% al di sotto dei valori raccomandati. [22].

Tavola 2
Assunzione giornaliera di mmicronutrienti e valutazione dell’adeguatezza dell’assunzione nei 17 bambini RE.
RE (n = 17) 

Il nostro studio intendeva valutare lo stato nutrizionale, il metabolismo energetico e l’assunzione di cibo nei bambini colpiti da epilessia resistente ai farmaci. Noi ipotizziamo che la RE induca un indebolimento dello stato nutrizionale. Nel nostro studio circa il 70% dei pazienti soffre di problemi neurologici e di auto-alimentazione in grado medio-grave. Tutti I bambiuni hanno dei deficit di nutrizione rispetto al gruppo di controllo.

Da tutte le variabili prese in considerazione , il grado di deperimento neurologico è fattore predittivo dello stato nutrizionale, un dato che combacia con quello di un precedente studio su parlaisi cerebrale. [10]. L’assunzione di macronutrienti era sbilanciata verso un’alimentazione: iperproteica, iperlipidica, ipoglucidica con un bassissimo consumo di fibre. Molto ridotta rispetto alla norma l’assunzione di calcio, ferro, zinco, riboflavina, tiamina , niacina . [22]. I pazienti nella condizione peggiore erano IPERCATANBOLIVI ( metabolismo che si basa sul consumo di massa muscolare), e sono bambini che hanno bisogno di molta più energia di quanta ne assumano durante il giorno, e sebbene il rapporto peso/assunzione energetica giornalierw fosse nella norma, erano quindi in uno stato di malnutrizione. In uno stato di sottonutrizione in concomitanza di disturbi neurologici è stato riscontrato sia in bambini che adulti [28-30]. L’importanza della malnutrizione in pazienti RE è correlata al possibile influenza dello stato nutrizionale in una prognosi a lungo termine, come del resto ad una predisposizione alle infezioni [31].

In conclusione, il nostro studio mostra come la sottonutrizione sia frequente in caso di epilessia resistente e puo’ essere facilmente diagnosticata con valutazione antropometrica.
Questo studio è stato condotto sotto il controllo del Ministero della Salute Italiano.

Referenze Rev Neurol. 1999;28:S135–141. [PubMed]

  1. Mayer, SA; Claassen, J; Lokin, J; Mendelsohn, F; Dennis, LJ; Fitzsimmons, BF. Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impact on outcome. Arch Neurol. 2002;59:205-210. doi: 10.1001/archneur.59.2.205. [PubMed]
  2. Shields, WD. Catastrophic epilepsy in childhood. Epilepsia. 2000;41:S2–6. doi: 10.1111/j.1528-1157.2000.tb01518.x. [PubMed]
  3. Rodriguez-Barrionuevo, AC; Bauzano-Poley, E; Rodriguez-Vives, MA. Diagnostic focus on the child with epilepsy and neuropsychological deterioration. Rev Neurol. 1998;26:322–330. [PubMed]
  4. Artigas, J. Psychological manifestations of epilepsy in childhood.
  5. Trier, E; Thomas, AG. Feeding the disabled child. Nutrition. 1998;14:801–805. doi: 10.1016/S0899-9007(98)00088-4. [PubMed]
  6. Thommessen, M; Riis, G; Kase, BF; LaREn, S; Heiberg, A. Energy and nutrient intakes of disabled children: do feeding problems make a difference?
    J Am Diet Assoc. 1991;91:1522–1525. [PubMed]
  7. Richard, D; Ferland, J; Lalonde, J; Samson, P; Deshaies, Y. Influence of topiramate in the regulation of energy balance.
    Nutrition. 2000;16:961–966. doi: 10.1016/S0899-9007(00)00452-4. [PubMed]
  8. Lampl, Y; Eshel, Y; Rapaport, A; Sarova-Pinhas, I. Weight gain, increased appetite, and excessive food intake induced by carbamazepine.
    Clin Neuropharmacol. 1991;14:251–255. [PubMed]
  9. Baer, MT; Kozlowski, BW; Blyler, EM; Trahms, CM; Taylor, ML; Hogan, MP. Vitamin D, calcium, and bone status in children with developmental delay in relation to anticonvulsant use and ambulatory status. Am J Clin Nutr. 1997;65:1042–1051. [PubMed]
  10. Dahl, M; Thommessen, M; Rasmussen, M; Selberg, T. Feeding and nutritional characteristics in children with moderate or severe cerebral palsy.
    Acta Paediatr. 1996;85:697–701. [PubMed]
  11. Thommessen, M; Kase, BF; Riis, G; Heiberg, A. The impact of feeding problems on growth and energy intake in children with cerebral palsy.
    Eur J Clin Nutr. 1991;45:479–487. [PubMed]
  12. Lohman, TG; Roche, AF; Martorel, R. edn. Human Kinetics Books: Champagne Illinois.
    Anthropometric standardization Reference Manual. 1988.
  13. Tanner, JM; Whitehouse, RH; Takaishi, M. Standards from birth to maturity for height, weight, height velocity, and weight velocity: British children, 1965.
    II. Arch Dis Child. 1966;41:613–635. [PubMed]
  14. Waterlow, JC. Note on the assessment and classification of protein-energy malnutrition in children.
    Lancet. 1973;14:87–89. doi: 10.1016/S0140-6736(73)93276-5. [PubMed]
  15. Cole, TJ; Donnet, ML; Stanfield, JP. Weight-for-height indices to assess nutritional status – a new index on a slide-rule.
    Am J Clin Nutr. 1981;34:1935–1943. [PubMed]
  16. Ramsey, BW; Farrell, PM; Pencharz, P. Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a consensus report.
    The Consensus Committee. Am J Clin Nutr. 1992;55:108–116. [PubMed]
  17. Charlton, CP; Buchanan, E; Holden, CE; Preece, MA; Green, A; Booth, IW; Tarlow, MJ. Intensive enteral feeding in advanced cirrhosis: reversal of malnutrition without precipitation of hepatic encephalopathy.
    Arch Dis Child. 1992;67:603–607. [PubMed]
  18. Uderzo, C; Rovelli, A; Bonomi, M; Barzaghi, A; Strada, S; Balduzzi, A; Pirovano, L; Masera, G. Nutritional status in untreated children with acute leukemia as compared with children without malignancy.
    J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996;23:34–37. doi: 10.1097/00005176-199607000-00007. [PubMed]
  19. Rolland-Cachera, MF; Sempe, M; Guilloud-Bataille, M; Patois, E; Pequignot-Guggenbuhl, F; Fautrad, V. Adiposity indices in children. Am J Clin Nutr. 1982;36:178–849. [PubMed]
  20. Isbell, TR; Klesges, RC; Meyers, AW; Klesges, LM. Measurement reliability and reactivity using repeated measurements of resting energy expenditure with a face mask, mouthpiece, and ventilated canopy. J Parenter Enteral Nutr. 1991;15:165–168.
  21. Weir, JBV. New methods for calculating metabolic rate with special to protein metabolism.
    Journal of Physiology. 1949;109:1–97. [PubMed]
  22. Reports of the Scientific Committee for Food. Nutrient and energy intakes for the European Community. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 1993. 31st series ISBN 92-826-6409-0.
  23. Frisancho, AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1981;34:2540–2545. [PubMed]
  24. Tanner, JM; Whitehouse, RH. Standards for subcutaneous fat in British children. Percentiles for thickness of skinfolds over triceps and below scapula.
    Br Med J. 1962;17:446–450. [PubMed]
  25. Ellis, KJ. Body composition of a young, multiethnic, male population.
    Am J Clin Nutr. 1997;66:1323–1331. [PubMed]
  26. Ellis, KJ; Abrams, SA; Wong, WW. Body composition of a young, multiethnic female population.
    Am J Clin Nutr. 1997;65:724–731. [PubMed]
  27. WHO Technical Report Series 724. Geneva: World Health Organization; Energy and protein requirements.
  28. Chong, SK. Gastrointestinal problems in the handicapped child. Curr Opin Pediatr. 2001;13:441–446. doi: 10.1097/00008480-200110000-00010. [PubMed]
  29. Sullivan, PB; Lambert, B; Rose, M; Ford-Adams, M; Johnson, A; Griffiths, P. Prevalence and severity of feeding and nutritional problems in children with neurological impairment: Oxford Feeding Study.
    Dev Med Child Neurol. 2000;42:674–680. doi: 10.1017/S0012162200001249. [PubMed]
  30. Hals, J; Ek, J; Svalastog, AG; Nilsen, H. Studies on nutrition in severely neurologically disabled children in an institution.
    Acta Paediatr. 1996;85:1469–1475. [PubMed]
  31. Chandra, S; Chandra, RK. Nutrition, immune response and outcome. Prog Food Nutr Sci. 1986;10:1–65. [PubMed]

Articles from Nutrition Journal are provided here courtesy of
BioMed Central

Leave a Reply